شکستگی گردن استخوان ران. تشخیص و درمان

[*SAmiN]

شکستگی گردن استخوان ران و پوکی استخوان

شکستگی گردن استخوان ران بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و مهمترین علت زمینه ساز آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید.

به علت افزایش سن متوسط جوامع و شیوع بیشتر پوکی استخوان در انسانها، این شکستگی بتدریج به یکی از علل مهم بستری شدن افراد در بیمارستان ها و یکی از علل شایع مرگ و میر و از کار افتادگی تبدیل میشود.

آمار زیر تا حدودی اهمیت این شکستگی را نشان میدهد. از هر ده نفر مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران یکی از آنها در یک ماه اول پس از حادثه و سه نفر آنها در سال اول پس از شکستگی به علت عوارض آن جان خود را از دست میدهند.



در این افراد شکستگی گردن استخوان ران معمولا به علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن بوجود میاید. ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد میشود.

شکستگی با جابجایی بسیار کم- Impacted fracture- در این نوع آسیب، خط شکستگی اصلا دیده نمیشود و فقط به نظر میرسد سر استخوان ران به سمت عقب چرخیده و زاویه سر نسبت به گردن تغییر کرده است

شکستگی با جابجایی در گردن استخوان ران

 

[*SAmiN]

علائم شکستگی گردن استخوان ران چیست

بیمار مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران معمولا فرد مسنی است که بدنبال زمین خوردن توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است. بیمار درد شدیدی را در ناحیه لگن و یا کشاله ران احساس میکند که با فشار موضعی به ناحیه شکستگی یا با حرکت دادن اندام تحتانی بیشتر میشود.

در افراد خیلی ناتوان بخصوص آنهایی که قوای ذهنیشان قدری تحلیل رفته است مهمترین علامت شکستگی ناتوانی در راه رفتن است نه درد.

در سنین بالا نمیتوان حساب زیادی روی درد به عنوان علامت شکستگی باز کرد. به همین علت در فرد مسنی که تا حال راه میرفته و ناگهان توانایی راه رفتن خود را از دست داده است باید قویا به شکستگی گردن استخوان ران شک کرد.

در معاینه دیده میشود که اندام تحتانی طرف مبتلا قدری کوتاه تر شده است. به این صورت که اگر هر دو اندام تحتانی این بیماران را در حالت خوابیده به پشت به هم بچسبانیم میبینیم پاشنه یک پا حدود ۳-۲ سانتیمتر بالاتر از پای دیگر قرار گرفته است. اندام تحتانی مبتلا در این بیماران در حالت استراحت و دراز کشیده به پشت، به سمت بیرون چرخیده است.



شکستگی ایمپکتد گردن استخوان ران

نوعی از شکستگی گردن استخوان ران وجود دارد که در آن مقدار جابجایی قطعه شکسته شده کم بوده و قطعه بالایی به داخل استخوان پایینی که استخوانی اسفنجی و نرم است فرو رفته میرود. به این نوع شکستگی، ایمپکتد Impacted fracture میگویند.

در شکستگی های ایمپکتد گردن استخوان ران کوتاهی و چرخش خارجی اندام تحتانی وجود نداشته و حرکت دادن اندام تحتانی ممکن است درد زیادی در بیمار ایجاد نکند.

بیماران ممکن است بتوانند پس از زمین خوردن و شکسته شدن استخوان سر پا ایستاده و راه بروند (البته معمولا با کمک و همراه با مقداری درد) به همین خاطر ممکن است بیمار به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نکند و یا حتی ممکن است پزشک معالج به شکستگی شک نکرده و از لگن عکس برداری نکند.

 

[*SAmiN]

تشخیص شکستگی گردن استخوان ران

اصل کلی اینست که در هر فرد مسنی که بدنبال زمین خوردن دچار درد لگن شده یا به هر دلیلی (هر دلیلی) راه نمیرود باید رادیوگرافی از لگن تهیه شود.

تشخیص قطعی این شکستگی به کمک رادیوگرافی ساده داده میشود. در اکثریت موارد شکستگی همراه با جابجایی است.

در شکستگی های گردن استخوان ران با جابجایی کم ممکن است دیدن خط شکستگی کمی مشکل باشد. در این موارد از روش های دیگر تصویربرداری برای کمک به تشخیص استفاده میشود.

درمان شکستگی گردن استخوان ران



درمان شکستگی گردن استخوان ران همواره عمل جراحی است ولی انتخاب نوع عمل جراحی بسته به شدت جابجایی و سن بیمار متفاوت است. در شکستگی های بدون جابجایی درمان همیشه بصورت فیکس کردن قطعات شکسته شده به توسط سه عدد پیچ است.

در شکستگی های با جابجایی مهمترین معیار برای انتخاب نوع درمان، سن بیمار است. اگر سن بیمار زیر شصت سال باشد درمان بصورت جااندازی شکستگی و فیکس کردن قطعات با سه عدد پیچ و یا گاهی اوقات استفاده از ایمپلنت خاصی به نام دی اچ اس DHS Dynamic Hip Screw است.

دی اچ اس

تثبیت شکستگی گردن استخوان ران با پیچ





اگر سن بیمار بالای شصت سال باشد درمان بصورت خارج کردن سر استخوان ران از بدن و جایگزینی آن با یک سر فلزی است. به این نوع عمل جراحی همی آرتروپلاستی Hemiarthroplasty و به وسیله فلزی استفاده شده پروتز Prosthesis میگویند.

انواع مختلفی از پروتز ها با شکل و کارکرد های متفاوت وجود دارد ولی در همه آنها اصولی ثابت وجود دارد. پروتز یه شکل یک کره فلزی است که زائده ای به نام دسته یا استم Stem به آن متصل شده است.

در حین عمل جراحی، پزشک معالج سر استخوان ران را که در محل شکستگی گردن از بقیه قسمتهای استخوان جدا شده بطور کامل از بدن خارج کرده و سپس دسته پروتز را در کانال استخوان ران فرو میکند. وظیفه دسته، اتصال دادن سر فلزی به بقیه استخوان ران است. سپس پزشک جراح، سر مصنوعی را در درون حفره استابولوم قرار میدهد.

 

[*SAmiN]

پروتز مور

تفاوت این عمل جراحی با عمل تعویض کامل مفصل ران اینست که در جراحی تعویض کامل مفصل، هم سر استخوان ران و هم حفره استابولوم با نوع مصنوعی خود جایگزین میشوند ولی در همی آرتروپلاستی، حفره استابولوم دست نخورده باقی میماند.

البته در مواردی از شکستگی گردن استخوان ران که حفره استابولوم دچار ساییدگی زیاد است یا در مواردی که پزشک جراح میداند بیمار بعد از جراحی قصد دارد فعالیت بدنی زیادی را با مفصل ران خود انجام دهد برای درمان شکستگی از تعویض کامل مفصل ران استفاده میکند.

حال این سوال پیش میاید که چرا در شکستگی های با جابجایی درمان در جوان ها و افراد مسن متفاوت است.



علت اینست که عوارض شکستگی مانند نکروز سر استخوان ران و جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران در افراد مسن بالا است و احتمال موفقیت عمل جراحی جا اندازی و فیکس کردن با پیچ (به این معنی که سر استخوان ران جوش بخورد و زنده بماند) کم است.

به همین خاطر امروزه ترجیح داده میشود که بجای انجام عمل جراحی جااندازی و فیکس کردن شکستگی سر استخوان ران در افراد مسن، از همی آرتروپلاستی یا کارگذاری پروتز استفاده شود.

زمان انجام عمل جراحی شكستگی گردن استخوان ران چه موقع است



شكستگی گردن استخوان ران چه در افراد جوان و چه در افراد مسن در غالب اوقات نیاز به عمل جراحی دارد.

 

[*SAmiN]

عمل جراحی جااندازی این شكستگی باید هر چه زودتر انجام شود بطوریكه هر ساعت تاخیر در انجام عمل جراحی احتمال بروز عوارضی مانند نكروز سر استخوان و یا جوش نخوردن را بیشتر میكند. ترجیح داده میشود این عمل جراحی در 12-6 ساعت اول بعد از شكستگی انجام شود.

نكته مهم دیگر اینست كه بسیاری از افراد مسنی كه دچار شكستگی گردن استخوان ران میشوند به علت كهولت سن و یا داشتن بیماری های دیگر مانند فشار خون و یا بیماری قلبی یا دیابت، ریسك جراحی بالایی دارند.

در بسیاری از این موارد ممكن است به علت ترس از خطر جراحی، بیمار یا همراهان وی در تصمیم برای عمل جراحی مردد باشند. این را باید دانست كه عمل نكردن این بیماران میتواند در بسیاری از آنها موجب بروز عوارضی مانند زخم بستر، عفونت ادراری و ریوی و لخته شدن خون در اندام تحتانی شود كه میتواند باعث مرگ آنها شود.

عمل جراحی همی آرتروپلاستی به معنی جایگزینی سر استخوان ران با یك سر مصنوعی از جنس فلز است

عدم جراحی این شكستگی معمولا موجب میشود بیمار تا آخر عمر توانایی راه رفتن را از دست بدهد.

از طرف دیگر افراد مسن با حتی چند روز استراحت در بستر و راه نرفتن ممكن است توانایی راه رفتن خود را برای همیشه از دست بدهند. علت آن ضعیف شدن سریع عضلات لگن بعد از مدت کوتاهی راه نرفتن است.

بنابراین در این بیماران توصیه كلی اینست كه به محض تشخیص شكستگی گردن استخوان ران و در اولین فرصت، اقدامات طبی برای كنترل عوامل خطرساز مانند فشار خون یا دیابت انجام شده و بیمار در 48-24 ساعت اول تحت عمل جراحی فرار گیرد. مگر اینكه وضعیت بیماری های داخلی بیمار آنقدر خطیر باشد كه امید چندانی به زنده ماندن وی بعد از جراحی نباشد.

 

[*SAmiN]

متاسفانه در بیماران مسنی كه دچار شكستگی گردن استخوان ران میشوند احتمال مرگ و میر در یك سال اول بعد از شكستگی چه با عمل و چه بدون عمل زیاد است.

از طرف دیگر مخارج درمان این بیماران در بیمارستان و هزینه نگهداری از این بیماران بعد از شكستگی سالانه فشارهای سنگینی را بر اقتصاد جامعه و خانواده ها وارد میكند.

بسیاری از این بیماران حتی پس از جوش خوردن شكستگی ممكن است نتوانند كارآیی قبلی را در زندگی داشته باشند و خیلی از آنها مدتی بعد از شكستگی به خانه های سالمندان سپرده میشوند.

با توجه به نكات ذكر شده امروزه تاكید زیادی بر پیشگیری از ایجاد شكستگی های گردن استخوان ران میشود كه مهمترین راه آن پیشگیری از وقوع پوكی استخوان است.

شکستگی لگن در ناحیه گردن استخوان ران چه عوارض احتمالی دارد



شکستگی های گردن استخوان ران صرفنظر ار روش درمان آن میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد. مهمترین عوارض شکستگی های گردن استخوان ران عبارتند از :



عوارض عمومی

زخم بستر، عفونت ریوی، عفونت ادراری و لخته شدن خون در ساق و احتمال انتقال این لخته به ریه عوارض خطرناکی هستند که چه برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده شود و چه نشود ممکن است بوجود آیند و جان بیمار را به خطر بیندازند. البته احتمال ایجاد این عوارض در کسانی که بدنبال شکستگی عمل نمیشوند بسیار بیشتر است.

 

[*SAmiN]

نکروز آوازکولر یا سیاه شدن سر استخوان ران

سیاه شدن سر استخوان ران یکی از عوارض شناخته شده شکستگی های گردن استخوان ران است. به علت آسیب به عروق خونی سر استخوان ران که در موقع شکستگی ایجاد میشود ممکن است خونرسانی به این قسمت از بین رفته و در نتیجه سلول های استخوانی آن بمیرند. به این وضعیت نکروز آوازکولر میگویند.

درمان دیر هنگام شکستگی میتواند احتمال ایجاد این عارضه را زیاد کند. به همین علت توصیه میشود این شکستگی ها هر چه زودتر تحت عمل جراحی قرار گیرند. منظور از زودتر و دیرتر صحبت از چند ساعت زودتر و یا دیرتر است.

علائم رادیولوژی نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران معمولا پس از گذشت چند ماه از شکستگی دیده میشوند.

نکروز سر استخوان ران میتواند احتمال جوش خوردن شکستگی گردن استخوان ران را کاهش دهد. بر اثر نکروز، استخوان سر نرم شده و زیر فشار وزن بتدریج تغییر شکل میدهد.

این تغییر شکل میتواند در دراز مدت موجب ایجاد سائیدگی و آرتروز در مفصل ران شود. در موارد شدید درمان سیاه شدن سر استخوان ران با انجام تعویض کامل مفصل ران انجام میشود.

عروق خونی سر و گردن استخوان ران

خونرسانی سر استخوان ران بسیار مهم بوده و به توسط عروق اطراف صورت میگیرد

 

[*SAmiN]

جوش نخوردن شکستگی

جوش نخوردن شکستگی لگن در ناحیه گردن استخوان ران در حدود ۲۰ درصد موارد دیده میشود. احتمال جوش نخوردن در شکستگی های جابجا شده، شکستگی هایی که دیر درمان شده اند و شکستگی هایی که خوب جااندازی نشده اند بیشتر است. در صورت بروز این عارضه درمان بسته به سن بیمار است.

جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران نیاز به درمان دارد. در صورت جوش نخوردن شکستگی اگر بیمار جوان باشد، پزشک معالج ابتدا با انجام تصویربرداری های لازم مشخص میکند که آیا سر استخوان ران زنده است یا دچار نکروز شده.

در صورت زنده بودن سر استخوان ران، درمان معمولا بصورت انجام والگوس استئوتومی Valgus osteotomy است. در این نوع جراحی، پزشک معالج ابتدا با انجام یک عمل جراحی استخوان ران را در زیر تروکانتر کوچک بصورت کنترل شده ای میشکند و سپس زاویه قرار گرفتن سر و ناحیه تروکانتریک را تغییر داده و استخوان ها را در وضعیت جدید به یکدیگر متصل میکند.

این تغییر زاویه موجب تغییر بیومکانیک مفصل ران میشود و نیروهای وارده به محل شکستگی را به نحوی تغییر میدهد که موجب تحـریـ*ک جوش خوردن شکستگی میگردد.

در صورتیکه تصویر برداری های ناحیه لگن نشان دهند که سر استخوان ران دچار نکروز شده است و یا اینکه خیر، سر استخوان سیاه نشده ولی سن بیمار بالا است، در این موارد درمان بصورت انجام عمل جراحی تعویض مفصل ران است.

جابجا شدن پیچ و پلاک

گاهی اوقات پیچ و پلاکی که برای بیحرکت کردن قطعات شکسته شده استفاده شده اند در داخل استخوان جابجا میشوند. حتی گاهی اوقات پیچ ها شکسته میشوند. این جابجایی ها و شکستگی های پیچ ها معمولا به علت و بدنبال جوش نخوردن شکستگی ایجاد میشود. درمان این عارضه در صورتیکه همراه با جوش نخوردگی محل شکستگی باشد عمل جراحی است.