ραяαѕтσσ
کاربر نگاه دانلود
علایم بیماری قلبی ممکن است اولین بار در حاملگی بروز نماید و از طرفی حاملگی حتی در فرد طبیعی ممکن است علایمی شبیه علایم بیماریهای قلبی (مثل تپش قلب،تنگی نفس ،سرگیجه، ادم اندامها و حتی سنکوپ ) ایجاد کند.
در کشور ما شاید هنوز بیماری های رماتیسم قلبی و عوارض آن شایعترین بیماری در زمان حاملگی باشد. اما بیماری های مادرزادی قلب اصلاح شده نیز در حال افزایش است.
ارزیابی قبل از حاملگی در برنامه ریزی برای حاملگی مهم است. بیماران قلبی که نتوانند قبل از حاملگی حداقل 70% فعالیت قابل انتظار را داشته باشند معمولاً حاملگی را تحمل نخواهند کرد.
تغییرات همودینامیک در حاملگی
تغییرات همودینامیک در حاملگی بسیار زیاد است و از همان ابتدا شروع می شود. حجم پلاسما از هفته ششم افزایش یافته و در سه ماهه دوم تا حد 50% افزایش می یابد و تا زمان زایمان ثابت می ماند. تعداد ضربان قلب(HR) تا 20% افزایش می یابد.
مقاومت عروق محیطی کاهش می یابد اما فشار وریدی در اندام تحتانی افزایش می یابد که باعث ادم اندامها در 80% زنان باردار می شود.
برون ده قلبی نیز افزایش می یابد 50-30% در سه ماهه دوم تغییرات همودینامیک در بیماران با فانکشن بطن چپ حد مرزی ممکن است باعث ایجاد علایم گردد.
ضمناً در بیماران با تنگی های دریچه های (مثل AS ) کاهش مقاومت عروق محیطی باعث افزایش گرادیان و ایجاد علایم می شود و افزایش HR باعث کوتاه شدن دیاستول و افزایش فشار دهلیز چپ در بیماران MS می شود.
زمان زایمان و وضع حمل
با انقباض رحم حدود 500 سی سی خون وارد سیستم گردش خون شده و باعث افزایش برون ده قلبی (Co ) تا حد 50% می شود . در زایمان طبیعی حدود 400 سی سی خون و در سزارین 800 سی سی خون از دست می رود.
بعد از زایمان بلافاصله بازگشت وریدی سریعاً افزایش می یابد (خون رحم و کاهش فشار بر IVC ) لذا تعیین برنامه دقیق جهت زایمان بیماران قلبی بسیار مهم است.
نوع زایمان
زایمان طبیعی در اکثر بیماران ارجح است مگر در موارد زیر :
یافته های زیر در معاینه ممکن است در زمان حاملگی طبیعی نیز دیده شود.
نوار قلب
CX Ray
در حاملگی معمولاً انجام نمی شود اما در صورت ضرورت و حیاتی بودن با استفاده از پوشش سربی بر روی رحم باید انجام شود. ممکن است بدلیل بالا رفتن دیافراگم قلب کمی بزرگتر به نظر می رسد.
اکوکاردیوگرافی
اصلی ترین روش بررسی قلب در حاملگی است. جهت بررسی فانکشن بطن ها و دریچه های طبیعی و مصنوعی ، تعیین فشار شریان ریه (TR) و بیماریهای مادرزادی قلب استفاده می شود.
اکوکاردیوگرافی از راه مری (TEE)
در صورت ضرورت با مونیتورینگ و اکسیژن قابل انجام است.
الکتروفیزیولوژی و آنژیوگرافی بهتر است تا بعد از ختم حاملگی به تاخیر بیافتد مگر در مواردی که خطر جانی برای مادر وجود داشته باشد.
زنان حامله با بیماری قلبی و FC:I-II تنها باید فعالیتها ی بدنی بیش از معمول را کاهش دهند و شاید نیاز به درمان جدید نداشته باشند. بهتر است داروهای قبلی مصرف شود مگر در مواردی که ممنوعیت مصرف در حاملگی وجود دارد که حتماً باید قطع یا جایگزین گردد.
اما بیماران با علایم شدید و مکرر و FC:III, IV بهتر است که در بیمارستان بستری شوند و درمان کامل انجام شده در صورت لزوم زایمان زودتر انجام شود.
ضایعات خاص در حاملگی
بیماریهای مادرزادی قلب (CHD)
بیماران با CHD با یا بدون علامت باید قبل از حاملگی و در زمان حاملگی تحت نظر قرار گیرند.
ASD ( نقص دیواره دهلیزی)
بیماریهای سیانوتیک
معمولاً نتیجه حاملگی خوب نیست بویژه اگر هیپوکسی شدید (اشباع اکسیژن کمتر از 85% ) وجود داشته است . حاملگی با توجه به کاهش مقاومت عروق سیستمیک باعث افزایش شانت راست به چپ خواهد شد.
کوارکتاسیون آئورت
ممکن است بدلیل فشار خون اولین بار در حاملگی تشخیص داده شود.
در موارد شدید معمولاً باعث کاهش رشد جنین و حتی مرگ جنین خواهد شد در صورت تشخیص قبل از حاملگی باید درمان انجام گیرد (استنت یا جراحی)
در زمان حاملگی کنترل فشار خون در صورت نیاز بالون یا استنت یا جراحی ضروری خواهد بود.
بیماریهای مادرزادی اصلاح شده
بسته به شرایط زیر ممکن است حاملگی با بی خطر تا خطرناک باشد:
بیماری های دریچه ای
چنانچه قبلاً ذکر شد مهمترین بیماریهای دریچه ای در زمان حاملگی تنگی دریچه آئورت (AS) و تنگی دریچه میترال (MS) است که در کشور ما به نظر می رسد هنوز MS شایعتر و مهمتر است.
ام اس
با توجه به افزایش Co و HR در حاملگی و کوتاه شدن زمان دیاستول فشار دهلیز چپ افزایش یافته و Co باز هم کمتر خواهد شد و درنتیجه بصورت جبرانی HR افزایش می یابد.
ایجاد آریتمی ها مانند AF این سیکل و علایم را تشدید خواهد کرد و حتی می تواند باعث ادم ریه شود .
بررسیها شامل اکوکاردیوگرافی دقیق – تعیین سطح دریچه ، بررسی فشار شریان پولمونر است.
فشار خون در حاملگی
تقسیم بندی فشار خون در جدول آمده است
فشار خون مزمن
به فشار خونی گفته می شود که مادر قبل از حاملگی مبتلا باشد. معمولاً داروها اگر منع مصرف نداشته یاشند ادامه می یابد. (بتابلوکر، دیورتیک دوز کم ) و در صورت منع مصرف (ARB.ACEI) داروها قطع شده و داروی مناسب جایگزین می گردد.
140SBP³ و90³ DBP قبل از حاملگی وجود دارد و قبل از هفته 20 حاملگی تشخیص داده می شود.(معمولاً سن بالاتر است ، در ECG ، LVH وجود دارد، اسید اوریک طبیعی است، فشار خون بعد از زایمان بالاست، پروتئینوری وجود ندارد)
فشار خون حاملگی
افزایش فشار خون در حاملگی اتفاق می افتد ولی علایم پره اکلامپسی (پروتئینوری) وجود ندارد 12% حاملگی های اول بدون سابقه فشار خون مبتلا به فشار خون حاملگی می شوند. که نیمی از آنها به سمت پره اکلامپسی می روند.
فشار خون در حاملگی به فشار خون بالای mm 90/140 یا افزایش بیش از mm 15/30 گفته می شود هر نوع فشار خون در حاملگی با افزایش عوارض مادر و جنین همراه است .
پره اکلامپسی وقتی است که فشار خون در حاملگی (فشار خون مزمن یا فشار خون حاملگی ) با علایم پرتئینوری ، ادم اندامها،اختلال هماتولوژیک یا کبدی همراه شود معمولاً بعد از هفته 25 اتفاق می افتد.
آریتمی ها در حاملگی
در حاملگی احتمال آریتمی ها افزایش می یابد (افزایش HR ،افزایش پره لود،افزایش سطح کتوکولامین) ضربات زودرس به ویژه دهلیزی شایع است .
در خانم حامله با تپش قلب و آریتمی شرح حال، معاینه دقیق و بررسی شرایط مساعد کننده (مثل هیپرتیروئیدی ، آنمی ، الکترولیت ها) ضروری است .
اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک خانم حامله با تپش قلب ضروری است
درمان آریتمی بسته به شرایط زمینه ای قلبی دارد.
PAC, PVC نیاز به درمان ندارد
در صورت نیاز به درمان حداقل دوز دارو باید استفاده شود.
در وجود AF باید حتماً بیماری زمینه ای بررسی شود و در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی ، کاردیوورژن می تواند انجام شود گرچه مونیتورینگ جنین ضروری است و ممکن است برادیکاردی جنینی ایجاد کند.
درمان SVT
آدنوزین قابل استفاده است و درمان انتخابی در SVT است .
وراپامیل و بتابلوکر نیز قابل استفاده است.
فلکاینید در حاملگی قابل استفاده است و در درمان تاکی آریتمی های جنینی نیز استفاده می شود.
پروپافنون و آمیودارون بهتر است استفاده نشوند.
در کشور ما شاید هنوز بیماری های رماتیسم قلبی و عوارض آن شایعترین بیماری در زمان حاملگی باشد. اما بیماری های مادرزادی قلب اصلاح شده نیز در حال افزایش است.
ارزیابی قبل از حاملگی در برنامه ریزی برای حاملگی مهم است. بیماران قلبی که نتوانند قبل از حاملگی حداقل 70% فعالیت قابل انتظار را داشته باشند معمولاً حاملگی را تحمل نخواهند کرد.
تغییرات همودینامیک در حاملگی
تغییرات همودینامیک در حاملگی بسیار زیاد است و از همان ابتدا شروع می شود. حجم پلاسما از هفته ششم افزایش یافته و در سه ماهه دوم تا حد 50% افزایش می یابد و تا زمان زایمان ثابت می ماند. تعداد ضربان قلب(HR) تا 20% افزایش می یابد.
مقاومت عروق محیطی کاهش می یابد اما فشار وریدی در اندام تحتانی افزایش می یابد که باعث ادم اندامها در 80% زنان باردار می شود.
برون ده قلبی نیز افزایش می یابد 50-30% در سه ماهه دوم تغییرات همودینامیک در بیماران با فانکشن بطن چپ حد مرزی ممکن است باعث ایجاد علایم گردد.
ضمناً در بیماران با تنگی های دریچه های (مثل AS ) کاهش مقاومت عروق محیطی باعث افزایش گرادیان و ایجاد علایم می شود و افزایش HR باعث کوتاه شدن دیاستول و افزایش فشار دهلیز چپ در بیماران MS می شود.
زمان زایمان و وضع حمل
با انقباض رحم حدود 500 سی سی خون وارد سیستم گردش خون شده و باعث افزایش برون ده قلبی (Co ) تا حد 50% می شود . در زایمان طبیعی حدود 400 سی سی خون و در سزارین 800 سی سی خون از دست می رود.
بعد از زایمان بلافاصله بازگشت وریدی سریعاً افزایش می یابد (خون رحم و کاهش فشار بر IVC ) لذا تعیین برنامه دقیق جهت زایمان بیماران قلبی بسیار مهم است.
نوع زایمان
زایمان طبیعی در اکثر بیماران ارجح است مگر در موارد زیر :
یافته های زیر در معاینه ممکن است در زمان حاملگی طبیعی نیز دیده شود.
نوار قلب
CX Ray
در حاملگی معمولاً انجام نمی شود اما در صورت ضرورت و حیاتی بودن با استفاده از پوشش سربی بر روی رحم باید انجام شود. ممکن است بدلیل بالا رفتن دیافراگم قلب کمی بزرگتر به نظر می رسد.
اکوکاردیوگرافی
اصلی ترین روش بررسی قلب در حاملگی است. جهت بررسی فانکشن بطن ها و دریچه های طبیعی و مصنوعی ، تعیین فشار شریان ریه (TR) و بیماریهای مادرزادی قلب استفاده می شود.
اکوکاردیوگرافی از راه مری (TEE)
در صورت ضرورت با مونیتورینگ و اکسیژن قابل انجام است.
الکتروفیزیولوژی و آنژیوگرافی بهتر است تا بعد از ختم حاملگی به تاخیر بیافتد مگر در مواردی که خطر جانی برای مادر وجود داشته باشد.
زنان حامله با بیماری قلبی و FC:I-II تنها باید فعالیتها ی بدنی بیش از معمول را کاهش دهند و شاید نیاز به درمان جدید نداشته باشند. بهتر است داروهای قبلی مصرف شود مگر در مواردی که ممنوعیت مصرف در حاملگی وجود دارد که حتماً باید قطع یا جایگزین گردد.
اما بیماران با علایم شدید و مکرر و FC:III, IV بهتر است که در بیمارستان بستری شوند و درمان کامل انجام شده در صورت لزوم زایمان زودتر انجام شود.
ضایعات خاص در حاملگی
بیماریهای مادرزادی قلب (CHD)
بیماران با CHD با یا بدون علامت باید قبل از حاملگی و در زمان حاملگی تحت نظر قرار گیرند.
ASD ( نقص دیواره دهلیزی)
بیماریهای سیانوتیک
معمولاً نتیجه حاملگی خوب نیست بویژه اگر هیپوکسی شدید (اشباع اکسیژن کمتر از 85% ) وجود داشته است . حاملگی با توجه به کاهش مقاومت عروق سیستمیک باعث افزایش شانت راست به چپ خواهد شد.
کوارکتاسیون آئورت
ممکن است بدلیل فشار خون اولین بار در حاملگی تشخیص داده شود.
در موارد شدید معمولاً باعث کاهش رشد جنین و حتی مرگ جنین خواهد شد در صورت تشخیص قبل از حاملگی باید درمان انجام گیرد (استنت یا جراحی)
در زمان حاملگی کنترل فشار خون در صورت نیاز بالون یا استنت یا جراحی ضروری خواهد بود.
بیماریهای مادرزادی اصلاح شده
بسته به شرایط زیر ممکن است حاملگی با بی خطر تا خطرناک باشد:
بیماری های دریچه ای
چنانچه قبلاً ذکر شد مهمترین بیماریهای دریچه ای در زمان حاملگی تنگی دریچه آئورت (AS) و تنگی دریچه میترال (MS) است که در کشور ما به نظر می رسد هنوز MS شایعتر و مهمتر است.
ام اس
با توجه به افزایش Co و HR در حاملگی و کوتاه شدن زمان دیاستول فشار دهلیز چپ افزایش یافته و Co باز هم کمتر خواهد شد و درنتیجه بصورت جبرانی HR افزایش می یابد.
ایجاد آریتمی ها مانند AF این سیکل و علایم را تشدید خواهد کرد و حتی می تواند باعث ادم ریه شود .
بررسیها شامل اکوکاردیوگرافی دقیق – تعیین سطح دریچه ، بررسی فشار شریان پولمونر است.
فشار خون در حاملگی
تقسیم بندی فشار خون در جدول آمده است
فشار خون مزمن
به فشار خونی گفته می شود که مادر قبل از حاملگی مبتلا باشد. معمولاً داروها اگر منع مصرف نداشته یاشند ادامه می یابد. (بتابلوکر، دیورتیک دوز کم ) و در صورت منع مصرف (ARB.ACEI) داروها قطع شده و داروی مناسب جایگزین می گردد.
140SBP³ و90³ DBP قبل از حاملگی وجود دارد و قبل از هفته 20 حاملگی تشخیص داده می شود.(معمولاً سن بالاتر است ، در ECG ، LVH وجود دارد، اسید اوریک طبیعی است، فشار خون بعد از زایمان بالاست، پروتئینوری وجود ندارد)
فشار خون حاملگی
افزایش فشار خون در حاملگی اتفاق می افتد ولی علایم پره اکلامپسی (پروتئینوری) وجود ندارد 12% حاملگی های اول بدون سابقه فشار خون مبتلا به فشار خون حاملگی می شوند. که نیمی از آنها به سمت پره اکلامپسی می روند.
فشار خون در حاملگی به فشار خون بالای mm 90/140 یا افزایش بیش از mm 15/30 گفته می شود هر نوع فشار خون در حاملگی با افزایش عوارض مادر و جنین همراه است .
پره اکلامپسی وقتی است که فشار خون در حاملگی (فشار خون مزمن یا فشار خون حاملگی ) با علایم پرتئینوری ، ادم اندامها،اختلال هماتولوژیک یا کبدی همراه شود معمولاً بعد از هفته 25 اتفاق می افتد.
آریتمی ها در حاملگی
در حاملگی احتمال آریتمی ها افزایش می یابد (افزایش HR ،افزایش پره لود،افزایش سطح کتوکولامین) ضربات زودرس به ویژه دهلیزی شایع است .
در خانم حامله با تپش قلب و آریتمی شرح حال، معاینه دقیق و بررسی شرایط مساعد کننده (مثل هیپرتیروئیدی ، آنمی ، الکترولیت ها) ضروری است .
اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک خانم حامله با تپش قلب ضروری است
درمان آریتمی بسته به شرایط زمینه ای قلبی دارد.
PAC, PVC نیاز به درمان ندارد
در صورت نیاز به درمان حداقل دوز دارو باید استفاده شود.
در وجود AF باید حتماً بیماری زمینه ای بررسی شود و در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی ، کاردیوورژن می تواند انجام شود گرچه مونیتورینگ جنین ضروری است و ممکن است برادیکاردی جنینی ایجاد کند.
درمان SVT
آدنوزین قابل استفاده است و درمان انتخابی در SVT است .
وراپامیل و بتابلوکر نیز قابل استفاده است.
فلکاینید در حاملگی قابل استفاده است و در درمان تاکی آریتمی های جنینی نیز استفاده می شود.
پروپافنون و آمیودارون بهتر است استفاده نشوند.
